不良反应/不良事件报告表

患者信息：

*患者姓名

*患者性别

男

女

患者年龄

体重

*原患疾病

就诊医院

就诊科室

用药信息：

*怀疑药品名称

*生产企业名称

*生产批号

并用药品名称

并用药品生产企业名称

并用药品生产批号

过程描述：

*不良反应过程描述

*报告者姓名

*报告者联系方式

*填表日期

*是否同意随访

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提交

备注：

1.怀疑药品是报告人认为引起不良发应的药品；并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品

2.患者信息中至少要填一项

3.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药,何时出现何种不良反应（相关症状.体征和相关检查），何时采取措施，何时不良反应治愈或好转（相关症状.体征和相关检查）

4、医疗机构、患者如在使用皇冠crown（中国）官方网站·CROWN集团下属公司（四川国瑞药业有限责任公司、四川皇冠crown（中国）官方网站·CROWN有限责任公司、成都多特抗体药物有限责任公司）产品发生疑似不良反应，均可在此进行报告，也可通过以下方式与我们联系。
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